Uitdaging 2: Als pillen de rekening betalen

Een andere grote uitdaging lag in het verdienmodel van de ziekenhuizen. Dit model was in de jaren vijftig uit bittere noodzaak geboren en stond ziekenhuizen toe om een marge van 15% te rekenen op elk verkocht medicijn, puur om de lichten te kunnen laten branden. Maar in de loop der decennia veranderde deze toeslag in een perverse prikkel: 15% marge op een goedkope pil leverde nauwelijks iets op, maar op een duur medicijn stroomde het geld binnen.

Dit leidde tot een keten van ongewenste neveneffecten. Sommige ziekenhuizen legden harde verkoopquota op aan hun medische afdelingen. Farmaceutische bedrijven sprongen hierop in door fabrieksprijzen kunstmatig te verhogen en smeergeld (kickbacks) aan te bieden. Artsen schreven structureel te veel medicijnen voor om de quota van het ziekenhuis te halen en hun eigen inkomen – illegaal – aan te vullen. Een artikel van persbureau Xinhua uit 2015 meldde dat één enkele arts maandelijks meer dan RMB 32.040 (ongeveer € 4.000) aan steekpenningen voor medicijnen opstreek (Li et al., 2015).

Al deze opeengestapelde marges kwamen direct op het bordje van de patiënt terecht, met torenhoge medische rekeningen tot gevolg. Voor oom Chen waren zijn scans en medicijnen wellicht noodzakelijk, maar het systeem stimuleerde destijds overbehandeling: het voorschrijven van dure, onnodige medicijnen en tests die meer de financiële balans van het ziekenhuis dienden dan de gezondheid van de patiënt.

Uitdaging 3: Een zorgverzekering die tekortschoot

De derde grote uitdaging was een versnipperd verzekeringsstelsel. Rond 2016 had China weliswaar meer dan 1,3 miljard mensen ondergebracht in een basiszorgverzekering, goed voor 95% van de bevolking – wat op zichzelf een gigantische prestatie was – maar de daadwerkelijke vergoedingen lagen fors lager dan in veel westerse landen*.

Ter vergelijking de Nederlandse situatie: in 2014 vormde de publieke financiering van de gezondheidszorg en langdurige zorg 87% van de totale uitgaven in de sector. Eigen bijdragen en vrijwillige aanvullende verzekeringen waren daar respectievelijk goed voor slechts 5,2% en 5,9% (Maarse, 2016). In landen als Frankrijk en Duitsland wordt zo’n 70 tot 85% van de medische kosten direct vergoed.

In China bedroeg de feitelijke publieke dekking destijds echter slechts zo’n 38% voor plattelandsbewoners, 44,9% voor stadsbewoners zonder werk en 53,8% voor stedelingen met werk. De rol van aanvullende private verzekeringen was verwaarloosbaar (Shu, 2017). Financieel ten onder gaan aan een ziekenhuisopname was dan ook geen uitzondering. Voor miljoenen gezinnen betekende een zware medische behandeling dat je wellicht genas, maar dat je tegelijkertijd je volledige levensverzekering, spaargeld of je huis kwijtraakte.

Daar kwam bij dat de zorgverzekering destijds niet ‘meereisde’. Zorg zoeken buiten de regio waar je officieel stond ingeschreven, betekende dat de vergoeding drastisch daalde of zelfs volledig werd geweigerd. En hoewel het mogelijk was om bij thuiskomst achteraf een claim in te dienen, bleek de bureaucratie rondom de voorwaarden – welke medicijnen wel of niet meetelden en in welk type ziekenhuis – een ondoordringbaar oerwoud.

Dit was een probleem van gigantische omvang. Enerzijds trokken mensen logischerwijs naar de grote steden voor betere zorg, waarbij ze de kosten cash moesten voorschieten. Anderzijds rapporteerde de National Health and Family Planning Commission in 2013 dat China’s totale ‘drijvende bevolking’ (migranten en binnenlandse trekkers) was opgelopen tot 236 miljoen mensen. Zij liepen continu tegen deze muren op. Een commentaar in de People’s Daily uit 2015 vergeleek deze groep arbeiders treffend met ‘rondzwevende paardenbloemen’: kwetsbaar en zonder een draagbaar sociaal vangnet (Jiang, 2015).

Zet nu die medische kosten af tegen het inkomen: in 2015 bedroeg het mediane besteedbare jaarinkomen voor een stedeling ongeveer RMB 30.000, en voor iemand op het platteland slechts RMB 10.000 (National Bureau of Statistics of China, 2016). Eén enkele ziekenhuisopname in de provinciehoofdstad schoot daar direct ruimschoots aan voorbij, nog los van de reiskosten, het verblijf voor familieleden en het misgelopen loon.